来源：美国芝加哥大学肾结石网
作者：Michael Borofsky（迈克尔·博罗夫斯基）医学博士
编辑：高来益（创作《高来益肾结石自然疗法》）
作为一名专门治疗肾结石患者的泌尿科医生，我学到了一套专门用于描述肾绞痛发作的结石患者专用新词汇。
疼痛是结石病的典型症状，经常急性发作（肾绞痛）。在美国，每年有超过一百万此类患者到急诊室就诊。
过去几十年来，我们在深入了解肾绞痛的生理学和优化治疗方面取得了长足进步。
然而，尽管科学解释不断改进，我们作为临床医生仍然无法完全理解肾绞痛的发生原因。
排石痛
两千多年来，患者一直饱受结石病引起的肾绞痛之苦。事实上，这段时间内，其临床表现几乎没有任何变化，这令人惊叹。
公元前 400 年，希波克拉底将其称为肾脏的第一种疾病。他是最早了解尿路阻塞与疼痛之间关联的观察者之一。
波克拉底写道，患侧肾脏、腰部、胁部及睾丸剧烈疼痛，尿频，逐渐尿不出来，随尿排出沙粒，沙粒沿尿道排出，引起剧烈疼痛，排出后疼痛减轻，然后再次出现同样的疼痛。
从那时起，我们开始在更深的层次上认识到这种关系的复杂生理基础。
疼痛是如何开始的
肾结石引起疼痛过程的第一步是急性阻塞，最常见的原因是结石。在结石患者中，大量的晶体会造成阻塞，如果出血特别频繁，血凝块也会造成阻塞。
肾脏中的尿液无法再流向膀胱，因此会堆积并拉伸近端（最靠近肾脏）输尿管和肾收集系统。这种拉伸会激活位于肾盂、肾盏、肾囊和输尿管粘膜下层的整个神经元网络内的痛觉神经纤维（感知伤害的纤维）。
然后，这些纤维将传入信号传输到T11–L1 脊髓，身体在相应的神经元激活水平上将其解读为疼痛。
当结石从肾脏沿输尿管向下移动到膀胱时，疼痛通常也会向下移动；当结石位于近端输尿管时，上腹部通常可感觉到疼痛；当结石位于膀胱入口处附近时，阴唇或睾丸通常可感觉到疼痛。
排出结石的患者除了疼痛外，还可能出现其他症状。阻塞过程中涉及的许多神经与邻近器官（例如胃肠道）的神经支配密切相关。这些相关神经纤维的交叉激活被认为是肾绞痛急性发作时经常出现恶心和呕吐的原因。
在极少数情况下，患者甚至可能出现其他症状，而完全没有疼痛。在某些情况下，尤其是当结石位于输尿管膀胱交界处时，明显的症状是尿频、尿急和排尿时不适。这些症状类似于泌尿道感染，通常会导致暂时使用抗生素进行错误治疗，直到做出正确的诊断。
疼痛之后发生了什么
持续阻塞导致肾盂压力增加，引起前列腺素 E2 释放。这种损伤反应的化学介质会产生一场完美风暴。
它会导致输尿管蠕动过度（输尿管协调收缩波强度增加，而正常情况下，收缩波会将尿液排入膀胱），甚至最终导致输尿管痉挛。它还会导致入球小动脉扩张，入球小动脉是控制血液流入肾脏毛细血管的微小阻力血管。
小动脉扩张会增加肾脏的血流量，并促进暂时性利尿，就像输尿管平滑肌过度蠕动一样，最终痉挛会使结石周围的输尿管收紧，并加剧阻塞。痉挛会导致乳酸积聚，就像任何肌肉过度运动时一样，并引发炎症级联，而炎症级联本身会加剧疼痛。
随着时间的推移，流向患病肾脏的血流量会下降，尽管让血液进入肾毛细血管的小动脉仍然处于扩张状态。
血流量下降是因为出球小动脉（负责将血液从毛细血管中排出，而毛细血管是血液过滤的地方）开始收缩，从而提高了肾小球的过滤能力。过滤能力的提高会维持甚至提高血压。
血液通过入球小动脉进入肾小球，然后在肾小球内过滤，在此过程中产生尿液，血液通过出球小动脉流出。
入球小动脉和出球小动脉都能够扩张和收缩，以调节压力，并最终通过尿液产生过程进行过滤。
从很多方面来看，这个复杂的系统类似于许多人用来浇灌草坪的浸水软管。入水小动脉是软管连接的水龙头，出水小动脉是软管末端的开口，可以关闭或打开以接通洒水器。过滤是指沿着软管渗出的许多微小水流，以保持草的生长。
正常工作时，水龙头和末端均打开，水（尿液）以缓慢、恒定的速率产生。如果有结石阻塞，水龙头（可以这么说）会打开更多，末端会夹得更紧，因此更多的水流会在高压下沿着软管的长度被过滤出来。在肾脏中，这种过滤进入肾单位并增加压力。当末端夹子拧紧时，通过软管的总流量会下降，而沿着软管过滤出来的水量则会上升。
下图表明渗水软管与肾血流和过滤的类比。左侧，系统中的压力很小，水（尿液）沿着软管缓慢渗出。右侧，流入量远高于流出量，水（尿液）以极高的压力沿着软管喷出。
疼痛的三个阶段详述
如果没有E. Darracott Vaughan的工作，关于输尿管阻塞的讨论就不会完整，他在 20 世纪 70 年代对尿道阻塞的生理学进行了描述。
假设两个肾脏均有功能，急性单侧输尿管阻塞的生理影响可分为三个不同的阶段。
在第一阶段，上述炎症级联效应导致肾血流量和肾盂及输尿管压力逐渐升高。此阶段持续约一至一个半小时。这是入球小动脉（水龙头）最大程度打开的部分。
第二阶段的特点是出球小动脉血管收缩，导致肾脏整体血流量减少，但输尿管压力增加，持续时间长达五小时。此时打开水龙头，拧紧末端夹子。
第三阶段的标志是流向受影响肾脏的肾血流量进一步减少，最终导致输尿管压力下降。末端夹子逐渐收紧，因此流向肾脏的血流量减少到足以使过滤和尿液产生量开始下降，压力也随之下降。
急性发作时血流量下降不会造成伤害，但随着时间的推移可能会造成伤害。这意味着排除阻塞的结石是一件重要的事情。结石通常会自行排出，但结石发作需要医疗护理，如果结石继续阻塞，必须将其取出。
很容易推测这三个不同的阶段在临床上与急性绞痛发作期间所经历的症状有何关联。
疼痛的发作通常与第一阶段和诱发阻塞事件相关。此时患者通常会在急诊室或医生办公室寻求治疗。
疼痛通常会持续数小时（第二阶段），但最终会至少部分消退（第三阶段）。
在许多情况下，疼痛会一波一波地袭来，这可能是间歇性阻塞的征兆，每次尿流受阻时都会激活上述通道。这是由于结石移动和输尿管张力增加或减少肌肉痉挛共同作用的结果。
难题——无阻碍的疼痛
虽然阻塞性疼痛的生理基础很明确，但它无法解释结石病中最常见的难题之一——有症状的非阻塞性结石。这些结石可能是尚未排出的游离结石、附着在斑块上的结石或肾小管中的实际栓塞，它们聚集在一起，足以在 CT 扫描中显示为“结石”，但实际上是组织钙化。
在这种情况下，临床意见的差异可能与该领域的任何其他临床情况一样大。
如果有人询问一群泌尿科医生是否相信小的非阻塞性结石会引起肾绞痛，他们的意见会从绝对肯定到完全否定这一概念。
因此，目前没有关于如何最佳管理此类患者的护理标准。在所有情况下，首先必须排除其他潜在的疼痛来源。然而，这种检查通常以相同的结果结束——患者出现令人困扰的腰部疼痛，并且在影像上显示有一个或多个非阻塞性结石的证据。
由于缺乏生理学解释来解释他们的症状，患有疼痛和非阻塞性结石的患者通常会被送去进行详细检查、二级和三级会诊，并转诊给疼痛专家甚至精神科医生。然而，在柔性输尿管镜检查可以相当安全地在门诊进行的时代，人们不禁要问，这些患者是否得到了适当的治疗。
一个具体的例子
例如，我最近遇到一位病人，她从几小时车程外被转诊过来，寻求第四种意见来治疗她的慢性腰痛。几个月来，她的左侧腰部疼痛难忍，这限制了她的工作和正常生活。
她将疼痛归咎于该侧7毫米非阻塞性下盏肾结石（下图）。这是她首次去外部急诊室就诊时通过 CT 扫描发现的，肾脏周围没有阻塞或炎症的证据。然而，她看过的所有医生都不同意她的自我诊断。
在急诊室，她接受了麻醉性止痛药治疗，然后回家接受泌尿科医生的后续治疗。
她见到的第一位泌尿科医生告诉她，虽然结石是可见的，但它位于肾脏内，这意味着它不可能引起她的疼痛。医生给她开了止痛药，并让她去看疼痛专家。
疼痛专家认为可能是肌肉骨骼问题，尝试了物理疗法，但最终证明无效，因此她被给予了更多的止痛药。
她后来又找了第二位泌尿科医生，这位医生也告诉她，如果没有阻塞，结石不可能引起她的疼痛。但这次她被指责有目的，专门为了止痛药而就医。
她又去了不同的急诊室，结果又做了 CT 扫描，还被指控寻求止痛药。不过，每次 CT 检查的结果都一样，都显示有一颗 7 毫米大小的未阻塞性左下盏结石。
有一次，一位治疗医生甚至告诫她，非阻塞性结石不会引起疼痛，他应该知道这一点，因为他也在 CT 扫描中偶然被诊断出患有这种结石。
最后，她来到我们诊所咨询，我建议她进行输尿管镜检查和取石。手术很顺利，她出院时带着支架，可以使用一周。
她最后一次复诊是在手术后 5 周，报告称疼痛完全缓解。她不再服用任何止痛药，后续影像检查也未发现任何结石或肾积水的迹象。
目前已知的情况
这类患者很常见。尽管缺乏生理学解释来解释这些非阻塞性结石为何会引起疼痛，但有证据表明它们确实会引起疼痛，因此切除结石可以治愈疼痛。
2006 年，Taub 等人描述 了 20 名此类患者的治疗结果，这些患者患有慢性腰痛，且肾乳头内有放射学上明显的钙化，但没有明显的集合系统结石。
对 27 名患者进行了输尿管镜检查，并采用肾乳头激光切开术来开顶并去除所有明显的结石。85% 的病例疼痛有所改善，近 60% 的病例疼痛改善持续超过一年。
随后，该研究在多机构层面重复进行，65 名患者在十年内接受了类似的手术。该队列总共进行了 176 次手术，85% 的患者报告术后疼痛减轻。平均反应持续时间为 26 个月，60% 的患者疼痛程度在一年以上内持续改善。
最后，这种临床情况非常常见，以至于它在麻省总医院获得了自己的绰号，在那里它被描述为“小结石综合征”。 在对因慢性疼痛相关原因接受输尿管镜切除小的非阻塞性结石（<4 毫米）的患者进行回顾性研究时，11/13 名患者报告称手术后无疼痛，另外两名患者报告称有部分反应。
我的想法
我们仍然不完全了解这些患者疼痛的生理学原因。然而，就像两千多年前的希波克拉底一样，临床观察往往先于科学理解。在这方面，否认小的非阻塞性结石可以引起真正的肾绞痛是不公平的。
目前，对疼痛信号和炎症的理解正在快速取得生理学突破，随着时间的推移，我们很可能能够更好地辨别哪些非阻塞性结石才是真正导致症状的原因。然而，在此之前，这种情况仍将是泌尿科医生经常遇到的临床复杂情况。
目前，我仍然主张考虑此类情况下疼痛的其他原因，包括泌尿道感染、梗阻和恶性肿瘤。仔细询问病史对于排除非泌尿系统原因（如肌肉骨骼、肺部、妇科和胃肠道内的病变）至关重要。病史的另一个重要元素是患者之前是否排出过结石，以及当前的症状是否与那次经历相似。
一旦排除了其他原因，完全可以考虑进行结石取石手术。这不仅有可能减轻疼痛，还可能降低将来结石生长或日后自发排石的风险。在这种情况下，我更喜欢使用柔性输尿管镜取石，而不是冲击波碎石术。
首先，输尿管镜检查可以最大限度地识别和去除所有结石，这在手术后疼痛持续存在的情况下尤其重要。其次，输尿管镜检查可以高清检查肾脏内部，从而有可能提供 X 射线和 CT 扫描无法提供的信息，例如嵌入的结石、组织钙化和其他病理（下图）。
最后，在手术前就疼痛控制建立现实的期望至关重要。我们对这一概念的理解正在演变，已发表的文献表明治疗反应仅限于相对较少的患者。然而，正如科学和历史向我们表明的那样，仅仅因为我们不完全理解这种联系并不意味着它不存在。
肾结石的自然疗法
这么复杂的理论通常不是患者能了解的，通常也不需要了解这些难懂的知识，因为患者只需要解除疼痛和排出结石。
如果不愿意做手术，或者不想因为结石复发而经常做手术，那么，是时候尝试自然疗法来控制疼痛和排出结石了。
高来益堪称“肾结石之王”或“KS之王”，KS是肾结石英文（Kidney Stones）的简写。高来益有严重的左肾、左输尿管、右肾、右输尿管结石，而且有的非常大，最大直径达到12mm。
然而，高来益采用了自然方法可以轻松控制疼痛，并出台了《高来益肾结石自然治疗方案》，以帮助患者自然排出大部分结石。
